Заболевания сетчатки

Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР

Кандидатская диссертация Сдобниковой С.В.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 6 из 7 |

Результаты исследования (окончание)

Результаты трансцилиарной хирургии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией

Течение послеоперационного периода и его типичная стадийность.

Полученные нами анатомические результаты приведены в Таблице 1, функциональные - в Таблице 2.

Таблица 1.
  Группа 1 Группа 2 Группа 3
Количество оперированных глаз 57 89 40
Полное удаление ЗГМ 53 (93%) 64 (72%) 18 (45%)
Стабилизация фиброваскулярной пролиферации 55 (96%) 68 (76%) 21 (53%)
Интраоперационные осложнения, приведшие к снижению зрения 3 (5%) 9 (10%) 7 (18%)

Как видно из таблицы 1, эффективность манипуляций по удалению заднегиалоидной мембраны зависит от конфигурации отслойки задней мембраны стекловидного тела.

В 1 группе пациентов, с почти полной заднегиалоидной отслойкой (с прикреплением заднегиалоидной мембраны только перипапиллярно), эта эффективность является наибольшей - полного удаления задней мембраны стекловидного тела удается достичь в 93% случаев (у 53 из 57 пациентов). Стабилизация пролиферации наблюдалась в 96% случаев - у 55 пациентов. Стабилизация фиброваскулярной пролиферации или регресс новообразованных сосудов наблюдался у всех пациентов этой группы, которым удалось полностью удалить заднюю гиалоидную мембрану.

Во 2 группе пациентов, с частичной заднегиалоидной отслойкой, полное удаление задней мембраны стекловидного тела удалось выполнить в 72% случаев, - у 64 из 89 пациентов. Стабилизация пролиферации в этой группе наблюдалась в 76% случаев. В группе пациентов с отсутствием заднегиалоидной отслойки (группа 3), полное удаление заднегиалоидной мембраны удалось выполнить в 45% случаев (у 18 из 40 пациентов), стабилизация пролиферации в этой группе пациентов наблюдалась в 53% случаев.

Полученные результаты статистически обработаны по методу...

Таблица 2.
  Группа 1 Группа 2 Группа 3
Количество пациентов 57 89 40
Средняя дооперационная острота зрения 0,2±0,1 0,2±0,03 0,1±0,1
Средняя острота зрения через 6 мес. после операции 0,4±0,04 0,2±0,1 0,1±0,1
Осложнения, приведшие к снижению зрения (интра- и послеоперационные) 6 (11%) 13 (15%) 8 (20%)

Функциональные результаты трансцилиарной витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии зависят от конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны.

У пациентов с почти полной отслойкой ЗГМ (1 группа), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,4±0,04. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 11% случаев.

В группе пациентов с частичной ЗГМ (Группа 2), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,2±0,1. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 15% случаев.

В группе пациентов с отсутствием отслойки ЗГМ (Группа 3), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,1±0,05. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 20% случаев.

Полученные результаты статистически обработаны по методу...

В случае частичной заднегиалоидной отслойки с фиксацией заднегиалоидной мембраны у заднего полюса в области ДЗН, обоих сосудистых аркад и макулярной зоны, прогноз для зрения наименеие благоприятен, так как в этом случае макула рано вовлекается в зону тракционной отслойки сетчатки, а площадь сращения фиброваскулярной ткани с сетчаткой является наибольшей. Это наименее благоприятная форма пролиферативной диабетической ретинопатии для хирургического лечения вследствии повышенной сложности вмешательства и частоты осложнений.

При полном удалении ЗГМ, при сроке наблюдения от 2 до 7 лет у пациентов всех трех групп, фиброваскулярная ткань после пересечения всех ее связей с заднегиалоидной мембраной регрессировала, новых очагов пролиферации не наблюдалось ни в одной из трех групп независимо от того, выполнялась этим пациентам ПЛК до операции или нет. Соответственно ПЛК этим пациентам не выполняли ни в ходе витрэктомии, ни в послеоперационном периоде.

В целом следует отметить, что чем меньше площадь сращения ЗГМ с сетчаткой, тем меньше эпицентров неососудистого роста, тем меньше область тракционной отслойки сетчатки и более безопастно и эффективно хирургическое лечение.

Обсуждение результатов

Наши клинические наблюдения и гистологические исследования удаленных в ходе операций образцов фиброваскулярной ткани показывают, что рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии происходит преимущественно по наружной (ретинальной) поверхности заднегиалоидной мембраны. Иногда пролиферативная ткань расслаивает заднюю мембрану стекловидного тела, в редких случаях проникает сквозь нее. В таких случаях пролиферативная ткань располагается на внутренней (витреальной) поверхности заднегиалоидной мембраны. Мы ни разу не встретили врастания пролиферативной ткани в само стекловидное тело. Нарушение внутренней пограничной мембраны является обязательным условием появления новообразованных сосудов, для которых роль пограничной мембраны начинает играть задняя гиалоидная мембрана, становящаяся матриксом, моделирующим их плоскостной рост. Растущие новообразованные сосуды полностью повторяют конфигурацию заднегиалоидной отслойки. Если имеется достаточно высокая заднегиалоидная отслойка, новообразованные сосуды имитируют прорастание в стекловидное тело.

В случае отсутствия заднегиалоидной отслойки, новообразованные сосуды растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной сетчатки и заднегиалоидной мембраной, располагаясь на поверхности сетчатки. В ходе оперативного вмешательства на этой стадии ПДР, задняя мембрана стекловидного тела довольно легко отделяется инструментально от внутренней поверхности сетчатки одним пластом с новообразованными сосудами. После такого отделения заднегиалоидная мембрана оказывается свободно повисшей вместе с сосудами в полости стекловидного тела, оставаясь фиксированной только в точках ее физиологического прикрепления, чаще всего у ДЗН и вдоль сосудистых аркад. Места прикрепления задней мембраны стекловидного тела являются точками врастания питающих новообразованных сосудов. Отделение заднегиалоидной мембраны в этих точках затруднительно и чревато интраоперационными геморрагиями и ретинальными разрывами.

На более поздних стадиях, с присоединением фиброзной пролиферации, отделение эпиретинальных мембран от внутренней поверхности сетчатки, как правило, затруднительно и чревато интраоперационными разрывами сетчатки. Это, на наш взгляд, трудно опбъяснить одним лишь механизмом адгезии. Между этими поверхностями часто наблюдаются тонкие, но очень прочные «сшивки», которые, скорее всего, являются запустевшими новообразованными сосудами. Поэтому процесс прогрессирования заднегиалоидной отслойки с началом фиброваскулярной пролиферации нам представляется невозможным.

Наши до- и интраоперационные наблюдения позволяют выделить 4 основных варианта заднегиалоидной отслойки при ПДР:

  1. Полная отслойка заднегиалоидной мембраны. В этом случае пролиферативная стадия диабетической ретинопатии не возникает.
  2. Почти полная заднегиалоидная отслойка - если задняя гиалоидная мембрана прикреплениа в заднем полюсе только перипапиллярно. Задняя отслойка стекловидного тела является высокой, напоминая по форме воронку, пролиферация выглядит как «крона дерева». Тракционная отслойка сетчатки, возникающая в таких случаях, визуально напоминает «шатер» с вершиной у ДЗН. Эта форма является наиболее благоприятной с точки зрения хирургии и дает лучшие результаты (соответствует группе 1 в нашем исследовании).
  3. Частичная заднегиалоидная отслойка - имеет большое число возможных вариантов. Поскольку физиологическими местами прикрепления задней гиалоидной мембраны к сетчатке являются ДЗН и сосудистые аркады, а эпицентры неососудистого роста неразрывно связаны с точками прикрепления ЗГМ, фиброваскулярная пролиферация и тракционные отслойки сетчатки (ретиношизис) чаще всего возникают вдоль крупных верхне- и нижнетемпоральных венул сетчатки (соответствует группе 2 в нашем исследовании).
  4. Заднегиалоидная отслойка отсутствует. Данная форма возможна только на ранних стадиях ПДР. На стадии фиброваскулярной пролиферации контракция эпиретинальных мембран создает большой тракционный момент, в результате чего периферическая часть ЗГМ натягивается и отслаивается от сетчатки. ТОС по форме напоминает «стол» - наибольшее по площади плоское сращение фиброваскулярной ткани с сетчаткой вытянутое вперед (соответствует группе 3 в нашем исследовании).

В случае осложнения течения пролиферативной диабетической ретинопатии витреальными геморрагиями, можно скорее говорить о формах процесса, нежели о его стадиях, поскольку клинические варианты гемофтальма зависят от количества излившейся крови и от ее расположения по отношению к заднегиалоидной мембране и практически не коррелируют со стадиями пролиферативного процесса. Гемофтальм может возникнуть как на ранних стадиях ПДР, так и при наличии тракционной отслойки сетчатки. Основных вариантов гемофтальма, в зависимости от расположения по отношению к заднегиалоидной мембране, два - ретрогиалоидный гемофтальм и сочетанный - одновременное кровоизлияние в ретрогиалоидное пространство и в полость стекловидного тела. Изолированные кровоизлияния в полость стекловидного тела встречаются редко, что, по-видимому, обусловлено анатомическим расположением новообразованных сосудовретинальной стороны ЗГМ). Кровь в полость стекловидного тела попадает лишь при наличии дефектов в ЗГМ. Изолированные кровоизлияния в полость стекловидного тела могут возникать в случаях отсутствия заднегиалоидной отслойки и наличия дефектов в ЗГМ. Однако, даже в отсутствие ЗГО кровь часто находится между ЗГМ и внутренней поверхностью сетчатки, способствуя отделению задней мембраны стекловидного тела как механически, так и в силу ее протеолитических свойств. Поэтому, при возникновении массивных реторогиалоидных кровоизлияний на неоваскулярной стадии, как правило, происходит полная заднегиалоидная отслойка. На более поздних стадиях отслойки заднегиалоидной мембраны в зонах сращения фиброваскулярной ткани с сетчаткой не происходит, что обуславливает более сложную конфигурацию заднегиаллоидной отслойки.

Причиной возникновения тракционных отслоек сетчатки при ПДР является, на наш взгляд, контракция фиброваскулярной ткани. Теория контракции собственно геля стекловидного тела, принятая в настоящее время многими авторами (ссылки), нам представляется не вполне логичной. Тракционные отслойки сетчатки (или ретиношизис) возникают только на глазах с уже имеющейся фиброваскулярной эпиретинальной тканью, либо при заболеваниях, осложняющихся клинически выраженным фиброзом заднегиалоидной мембраны и не встречаются при отсутствии фиброзной пролиферации по задней гиалоидной мембране. Применение одной витрэктомии в этих случаях не эффективно. Такие отслойки прилегают только после своевременного удаления всех эпиретинальных мембран (заднегиалоидной мембраны). При незначительном уплотнении заднегиалоидной мембраны, независимо от состояния стекловидного тела, выраженных тракционных деформаций поверхности сетчатки мы не встречали.

Форма тракционной отслойки сетчатки целиком зависит от конфигурации заднегиалоидной отслойки, а ее распространенность от площади фиброваскулярной ткани и площади сращения заднегиалоидной мембраны с внутренней поверхностью сетчатки.

Тракционный момент создает сокращающаяся фиброваскулярная ткань, прикрепленная к наружной поверхности заднегиалоидной мембраны и сама заднегиалоидная мембрана, которая при ПДР претерпевает структурные изменения. Тракционный момент имеет две основные составляющие: тангенциальную, расположенную в плоскости сетчатки и направленную в сторону эпицентра роста фиброваскулярной ткани, и вертикальную, расположенную в плоскости заднегиалоидной мембраны при ее отслойке и направленную под разными углами к поверхности сетчатки в зависимости от конфигурации отслойки задней мембраны стекловидного тела. При отсутствии заднегиалоидной отслойки, основой тракционного момента является тангенциальная его составляющая, при наличии почти полной заднегиалоидной отслойки (с прикреплением заднегиалоидной мембраны только у ДЗН) основой тракцкионного момента является вертикальная его составляющая. При полной заднегиалоидной отслойке, тракционный момент, соответственно, отсутствует. Результирующий вектор в каждом эприцентре фиброваскулярного роста имеет свое направление. В промежуточных вариантах направление и величина тракционного момента зависит от площади фиброваскулярной ткани, площади ее с внутренней поверхностью сетчатки и конфигурации заднегиалоидной отслойки. Соответственно, чем больше площадь фиброваскулярной ткани и площадь сращения ее с сетчаткой, тем больше величина тракционного момента, тем выше и больше по площади тракционная отслойка сетчатки.

При полном удалении ЗГМ, при сроке наблюдения от 2 до 7 лет, фиброваскулярная ткань после пересечения всех ее связей с заднегиалоидной мембраной регрессировала, новых очагов пролиферации не наблюдалось ни в одной из трех групп независимо от того, выполнялась этим пациентам ПЛК до операции или нет. Соответственно ПЛК этим пациентам не выполняли ни в ходе витрэктомии, ни в послеоперационном периоде.

Показаниями для лазеркоагуляции в послеоперационном периоде мы считали:

Наше исследование не ставило перед собой цели раскрыть все аспекты взаимоотношений структур стекловидного тела и сетчатки в такой критически важной для патогенеза многих заболеваний заднего отдела глаза, в том числе и пролиферативной диабетической ретинопатии, области, как область витреоретинального контакта. Так, например, осталось за скобками такое важное и многовариантное состояние как «гиалошизис», его роль в рецидивах фиброзной пролиферации, поствитрэктомических геморрагиях и отслойках сетчатки, в немалой степени ответственных за все еще высокий процент послеоперационных осложнений витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии. На наш взгляд, углубление исследований области витреоретинального взаимодействия и поиск менее травматичных методов стимуляции возникновения полной отслойки заднегиалоидной мембраны, будут определять в ближайшие годы прогресс в лечении многих заболеваний заднего отдела глаза.

Выводы

  1. Новообразованные сосуды при пролиферативной диабетической ретинопатии растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности заднегиалоидной мембраны. Иногда при наличии дефектов в заднегиалоидной мембране, пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность заднегиалоидной мембраны. Роста новообразованных сосудов вне заднегиалоидной мембраны нами обнаружено не было. Если имеется высокая заднегиалоидная отслойка, новообразованные сосуды офтальмоскопически имитируют прорастание в стекловидное тело. В случае отсутствия заднегиалоидной отслойки, новообразованные сосуды растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной сетчатки и заднегиалоидной мембраной, располагаясь на поверхности сетчатки.
  2. В процессе развития пролиферативной диабетической ретинопатии, заднегиалоидная мембрана и новообразованная эпиретинальная ткань клиническими методами исследования практически неразличимы между собой. Их механическое интраоперационное разделение также практически невозможно. Это позволяет нам рассматривать развитие пролиферативного процесса и процесса изменения самой заднегиалоидной мембраны как один процесс и выделить в нем следующие стадии:
    • глиальная
    • глиально-сосудистая
    • глиально-сосудисто-фиброзная
    • фиброваскулярная
    • фиброзная (рубцовая).
  3. С клинической точки зрения, возникновение фиброзной пролиферации переводит развитие пролиферативной диабетической ретинопатии в принципиально новую фазу. С началом фиброзной пролиферации, начинается процесс редукции новообразованных сосудов. В то же время с появлением фиброзного компонента усиливаются контрактильные свойства заднегиалоидной мембраны, что является причиной тракционных деформаций сетчатки. Форма тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии определяется конфигурацией задней отслойки стекловидного тела. Распространенность тракционной отслойки сетчатки зависит от площади фиброваскулярной ткани и площади сращения заднегиалоидной мембраны с внутренней поверхностью сетчатки. Тракционные отслойки сетчатки (или ретиношизис) возникают только на глазах с уже имеющейся фиброваскулярной тканью и не встречаются при отсутствии фиброзной пролиферации по заднегиалоидной мембране.
  4. Анатомическим объектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднегиалоидная мембрана. Смысл вмешательства заключается в удалении заднегиалоидной мембраны там, где есть ее отслойка и в отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления. При наличии выраженной фиброзной пролиферации и тракционной отслойки сетчатки, витрэктомия без удаления заднегиалоидной мембраны не эффективна.
  5. В группе пациентов с полным удалением заднегиалоидной мембраны, прогрессирования пролиферации в сроки наблюдения до 7 лет, не наблюдалось ни в одном случае.
  6. Для манипуляций с заднегиалоидной мембраной разработаны специальные инструменты - эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами (пинцет прямой с удлиненными браншами V023 по каталогу КМИЗа) и аспирационная канюля с мягким силиконовым наконечником (канюля ретинальная V067 по каталогу КМИЗа), позволяющие в ходе операции трансцилиарной витрэктомии искусственно создать отслойку заднегиалоидной мембраны в зонах, в которых она не сформировалась самопроизвольно до операции. Создание искусственной отслойки заднегиалоидной мембраны позволяет провести ее безопасное удаление с помощью витреотома.
  7. Эффективность трансцилиарной витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии зависит от конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны. У пациентов с почти полной отслойкой заднегиалоидной мембраны (1 группа) полное удаление ЗГМ удалось выполнить в 93% случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации после операции наблюдалась в 96% случаев. В группе пациентов с частичной отслойкой заднегиалоидной мембраны (2 группа) полное ее удалось выполнить в 72% случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации после операции наблюдалась в 76% случаев. В группе пациентов с отсутствием отслойки заднегиалоидной мембраны (3 группа) полное ее удаление удалось выполнить в 45% случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации после операции наблюдалась в 53% случаев.
  8. Функциональные результаты трансцилиарной витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии также зависят от исходной конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны. У пациентов с почти полной ее отслойкой (1 группа), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,4±0,04. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 11% случаев. В группе пациентов с частичной отслойки заднегиалоидной мембраны (2 группа), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,2±0,1. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 15% случаев. В группе пациентов с отсутствием отслойки заднегиалоидной мембраны (3 группа), средняя острота зрения через 6 мес. после операции составила 0,1±0,05. Осложнения, приведшие к снижению зрения наблюдались в 20% случаев.
  9. Поскольку после полного удаления заднегиалоидной мембраны у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией прогрессирование пролиферации в сроки наблюдения до 7 лет не наблюдалось ни в одном случае, выполнение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у этой группы пациентов в послеоперационном периоде считаем нецелесообразным.
Назад | Содержание | Вперед | Страница 6 из 7 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз