Заболевания сетчатки

Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР

Кандидатская диссертация Сдобниковой С.В.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 5 из 7 |

Результаты исследования (начало)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано и прооперировано 186 пациентов с ПДР разных стадий. Возраст пациентов варьировался от 16 до 78 лет. Из них 96 пациентов имели сахарный диабет I типа. 90 пациентов - сахарный диабет II типа. Средняя продолжительность заболевания у наблюдаемых пациентов была 11 лет. Срок послеоперационного наблюдения от 2 до 10 лет. Панретинальная лазеркоагуляция до операции была выполнена у 96 пациентов.

Показаниями к операции трансцилиарной витрэктомии мы считали:

Конфигурация заднегиалоидной отслойки является основным критерием разделения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией на группы. В ходе трансцилиарных хирургических вмешательств сравнивали эффективность манипуляций по удалению задней мембраны стекловидного тела в исследуемых группах. В послеоперационном периоде оценивали функциональные результаты операций, основным критерием считали остроту зрения через 6-8 месяцев после хирургических вмешательств; и анатомические результаты, основным критерием считали полную стабилизацию пролиферативного процесса: регресс новообразованных сосудов или отсутствие роста фиброваскулярной ткани.

Оперированные пациенты были разделены на 3 основные группы.

Группу 1 составили пациенты (49 человек, 57 глаз) с почти полной заднегиалоидной отслойкой (с прикреплением задней мембраны стекловидного тела только перипапиллярно), диагностированной либо в дооперационном периоде (в случаях ретрогиалоидного гемофтальма или при отсутствии витреальных геморрагий), либо интраоперационно (в случаях кровоизлияний в полость стекловидного тела). Панретинальная лазеркоагуляция была выполнена до операции у 29 пациентов.

Группу 2 составили пациенты (81 человек, 89 глаз) с частичной отслойкой заднегиалоидной мембраны. Панретинальная лазеркоагуляция в этой группе была выполнена до операции у 48 пациентов.

В группу 3 вошли пациенты у которых практически отсутствовала отслойка заднегиалоидной мембраны, отслойка задней мембраны стекловидного тела имелась только в периферических отделах сетчатки (36 человек, 40 глаз). Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки была выполнена у 17 пациентов до операции.

В ходе хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде панретинальная лазеркоагуляция сетчатки не применялась ни в одной из трех групп.

Во всех трех группах пациентов с ПДР в ходе витрэктомии основное внимание уделяли созданию искусственной заднегиалоидной отслойки (при ее отсутствии) и, как можно более полному, ее удалению. В ходе операции брали образцы заднегиалоидной мембраны для гистологического изучения.

Патоморфологическая характеристика удаленных фрагментов заднегиалоидной мембраны в контексте ее предоперационной офтальмоскопической картины

При морфологическом исследовании данного материала можно выделить различные варианты строения заднегиалоидной мембраны (ЗГМ) в зависимости от ее топографического расположения. Патоморфологические изменения пролиферативных мембран при ПДР нарастают в пределах одной мембраны на протяжении от эпицентра роста к периферии, что позволяет нам предположить о корреляции патологических изменений во времени и в пространстве. Т.е. периферическая (малоизмененная) часть ЗГМ морфологически соответствует начальной стадии ее изменений, центральная (по отношению к эпицентру неососудистого роста) соответствует изменению ЗГМ в более поздние сроки. Наиболее тонкая часть ЗГМ представляет собой аморфную мембраноподобную структуру, с положительной окраской на гликозаминогликаны (толуидиновый синий), бесклеточную. По мере приближения к центру, в ЗГМ становятся различимыми более плотный слой (интенсивно окрашенный), а также сравнительно крупные клеточные элементы на ее внутренней, обращенной к СТ, поверхности. По своим морфологическим характеристикам - округлое или с бухтообразными выпячиваниями ядро, обильная цитоплазма с включениями - эти клетки напоминают гиалоциты. Именно с появлением на ЗГМ клеток отмечается ее утолщение, неоднородность, фибриллярные наслоения (рис.1).

Заднегиалоидная мембрана с отдельными гиалоцитами на ее поверхности, появление фибриллярности в структуре задней гиалоидной мембраны. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Рис. 1. Заднегиалоидная мембрана с отдельными гиалоцитами на ее поверхности, появление фибриллярности в структуре задней гиалоидной мембраны. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Следует отметить появление на внутренней (ретинальной) поверхности ЗГМ тонкой фиброцеллюлярной мембраноподобной структуры глиального происхождения, перекидывающейся через вершины волнообразно измененной ЗГМ. Ядра глиальных клеток, в отличие от гиалоидных, имеют узкую веретеновидную или овальную форму (рис 2). В результате контракции пролиферативной ткани, заднегиалоидная мембрана начинает приобретать волнообразный контур.

Увеличенный фрагмент заднегиалоидной мембраны с врастанием глиальной ткани по задней поверхности. Приобретение волнообразного строения заднегиалоидной мембраной. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

Рис. 2. Увеличенный фрагмент заднегиалоидной мембраны с врастанием глиальной ткани по задней поверхности. Приобретение волнообразного строения заднегиалоидной мембраной. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

При сканирующей электронной микроскопии наружная (ретинальная) и внутренняя (витреальная) поверхности мембраны отличались друг от друга (рис. А). Ретинальная - более гладкая, бесклеточная, с многочисленными вдавлениями (вероятно от глиальных клеток) и фрагментами питающих сосудов (рис. Б). Витреальная поверхность - более неровная, клеточная, с остатками свободно заканчивающихся коллагеновых фибрилл кортекса (рис. С, Д). Отсутствие волокнистых структур на ретинальной поверхности ЗГМ может указывать на относительно слабое витреоретинальное соединение, что объясняет легкость их разделения в ходе трансцилилиарной витрэктомии. Легкость отделения, однако, сохраняется до того момента, когда мембрана приобретает выраженный фиброваскулярный характер.

Сканограмма заднегиалоидной мембраны. В результате пепекручивания видны две ее поверхности - ретинальная (более гладкая) и витреальная (более неровная, клеточная). Увеличение Х1000.

Рис. А. Сканограмма заднегиалоидной мембраны. В результате пепекручивания видны две ее поверхности - ретинальная (более гладкая) и витреальная (более неровная, клеточная). Увеличение Х1000.

Сканограмма наружной (ретинальной) поверхности заднегиалоидной мембраны. Поверхность более гладкая, бесклеточная с отдельными питающими сосудами. Увеличение Х2000.

Рис. B. Сканограмма наружной (ретинальной) поверхности заднегиалоидной мембраны. Поверхность более гладкая, бесклеточная с отдельными питающими сосудами. Увеличение Х2000.

Сканограмма внутренней (гиалоидной) поверхности. Большое количество клеточных элементов и фибрилярных структур заднего кортекса. Увеличение Х2000.

Рис. C. Сканограмма внутренней (гиалоидной) поверхности. Большое количество клеточных элементов и фибрилярных структур заднего кортекса. Увеличение Х2000.

Сканограмма внутренней поверхности заднегиалоидной мембраны. Видны гиалоциты и свободные коллагеновые фибриллы кортекса. Увеличение Х5000.

Рис. D. Сканограмма внутренней поверхности заднегиалоидной мембраны. Видны гиалоциты и свободные коллагеновые фибриллы кортекса. Увеличение Х5000.

По мере продвижения к центру, глиальная мембрана с наружной стороны становится более выраженным и существенным компонентом в структуре ЗГМ. С другой стороны, гиалоциты на внутренней поверхности претерпевают дегенеративные изменения и постепенно исчезают (рис.3, 4).

Врастание глиальной мембраны вдоль наружной поверхности заднегиалоидной мембраны. Мукоидная дегенерация гиалоцитов. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Рис. 3. Врастание глиальной мембраны вдоль наружной поверхности заднегиалоидной мембраны. Мукоидная дегенерация гиалоцитов. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Заднегиалоидная мембрана, удаленная на значительном протяжении. Обычный вид заднегиалоидной мембраны - аморфный, бесклеточный. По мере врастания глиальной ткани по ее наружной поверхности, заднегиалоидная мембрана становится многослойной, клеточной и резко извитой. Врастание глиальной ткани носит расслаивающий характер. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Рис. 4. Заднегиалоидная мембрана, удаленная на значительном протяжении. Обычный вид заднегиалоидной мембраны - аморфный, бесклеточный. По мере врастания глиальной ткани по ее наружной поверхности, заднегиалоидная мембрана становится многослойной, клеточной и резко извитой. Врастание глиальной ткани носит расслаивающий характер. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

По мере продвижения к центру можно отметить усложнение строения ЗГМ за счет врастания сосудов, привносящих с собой фиброзный компонент ЗГМ. Говоря об усложнении строения ЗГМ, мы подразумеваем врастание по ней как по предсуществующему каркасу глиальных, сосудисто-глиальных, фиброваскулярных компонентов пролиферативной ткани, которые анатомически неотделимы от ЗГМ, что и позволило нам говорить о ЗГМ как о комплексе разнородных тканей, появляющемся в результате эволюции ПДР.

Следующим этапом развития патологии ЗГМ является преобладание сосудистой а затем и фиброваскулярной ткани в ее составе. Причем, следует отметить, что новообразованные сосуды, как правило, располагаются вдоль задней поверхности ЗГМ, иногда расслаивая ее, в редких случаях проникая сквозь нее, располагаясь либо между ее слоями, либо на ее внутренней поверхности (рис 5) и никогда не врастая в само стекловидное тело (СТ).

Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Рис. 5. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Плотность сосудистого компонента увеличивается по направлению от периферии к центру, на периферии преобладает сосудистая ткань над фиброзной, ближе к центру происходит существенное преобладание фиброзной ткани над сосудистой. Не всегда новообразованные сосуды сопровождаются обильным разрастанием соединительнотканного компонента, у ряда больных новообразованные сосуды растут по ЗГМ вдоль глиальной мембраны, при этом офтальмоскопически ЗГМ сохраняет свою прозрачность. Таким образом, по своему строению мембраны можно подразделить на глиально-васкулярные (рис.6) и фиброваскулярные (рис. 7). Причем в последнем случае при нарастании фиброзной ткани и ее склерозировании (фиброзная ткань малоклеточная и состоит из грубых коллагеновых волокон) на определенном этапе наступают необратимые сосудистые изменения - частичный или полный тромбоз сосудов, отек и отслоение эндотелиальной выстилки, склерозирование базальной мембраны. На этом фоне появляются полости, повторяющие контуры редуцированных сосудов, наподобие кавернозной ткани, в таких просветах форменные элементы как правило отсутствуют. Подобная картина является как бы завершающим этапом фиброваскулярной пролиферации и на этом фоне уже не происходит роста новообразованных сосудов за пределы этой ткани. Появление фиброзной пролиферации с ее контрактивными способностями способствует редукции новообразованных сосудов и появлению тракционных деформаций сетчатки (рис.7, 8, 9). Клинически это также находит подтверждение. При отсутствии фиброзной пролиферации, новообразованные сосуды могут достигать очень большой длинны (сравнимой с сосудистыми аркадами). Тракционные отслойки сетчатки наблюдаются только в случае наличия фиброзного компонента пролиферации.

Рост новообразованных сосудов вдоль наружной поверхности заднегиалоидной мембраны, показано прорастание новообразованных сосудов и их появление на ограниченном участке передней поверхности заднегиалоидной мембраны. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

Рис. 6. Рост новообразованных сосудов вдоль наружной поверхности заднегиалоидной мембраны, показано прорастание новообразованных сосудов и их появление на ограниченном участке передней поверхности заднегиалоидной мембраны. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

Глиально-васкулярная структура заднегиалоидной мембраны. Врастание новообразованных сосудов вдоль глиальной мембраны по наружной поверхности заднегиалоидной мембраны. Клинически такие мембраны выглядят прозрачными. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х600.

Рис. 7. Глиально-васкулярная структура заднегиалоидной мембраны. Врастание новообразованных сосудов вдоль глиальной мембраны по наружной поверхности заднегиалоидной мембраны. Клинически такие мембраны выглядят прозрачными. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х600.

Заднегиалоидная мембрана с врастанием фиброваскулярной ткани. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Рис. 8. Заднегиалоидная мембрана с врастанием фиброваскулярной ткани. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х400.

Полутонкий срез заднегиалоидной мембраны с фиброваскулярным компонентом. Облитерация и застойное полнокровие венулярных сосудов. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

Рис. 9. Полутонкий срез заднегиалоидной мембраны с фиброваскулярным компонентом. Облитерация и застойное полнокровие венулярных сосудов. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х800.

Начало редукции проявляется в виде резкого отека эндотелия артериол и облитерации их просвета и застойного полнокровия (агрегация эритроцитов) венулярных звеньев (рис. 10). В дальнейшем происходит разрастание эндотелия, перекрывающего просвет сосудов (рис. 11). В дальнейшем происходит субэндотелиальный отек и отслойка эндотелия от адвентициальной оболочки, дегенерация эндотелиальных клеток (рис. 12).

Полутонкий срез заднегиалоидной мембраны с фиброваскулярным компонентом. Редукция сосудистого русла в ходу (деэндотелизация новообразованных сосудов). Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1000.

Рис. 10. Полутонкий срез заднегиалоидной мембраны с фиброваскулярным компонентом. Редукция сосудистого русла в ходу (деэндотелизация новообразованных сосудов). Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1000.

Полная редукция новообразованного сосуда. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1200.

Рис. 11. Полная редукция новообразованного сосуда. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1200.

Редукция сосудов. Далеко зашедшая стадия. Тонкостенные, неспадающиеся, с частичным тромбозом сосуды. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1000.

Рис. 12. Редукция сосудов. Далеко зашедшая стадия. Тонкостенные, неспадающиеся, с частичным тромбозом сосуды. Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х1000.

В дальнейшем происходит дегенерация эндотелиальной выстилки с появлением теней капиллярных сосудов (рис. 13) или тонкостенных, малоклеточных, неспадающихся сосудов с явлениями пристеночного тромбоза (рис. 14).

Новообразованные сосуды, располагающиеся на поверхности сетчатки, достигающие значительной длины (фиброзная пролиферация отсутствует).

Рис. 13. Новообразованные сосуды, располагающиеся на поверхности сетчатки, достигающие значительной длины (фиброзная пролиферация отсутствует).

Новообразованные сосуды, достигающие длины, сравнимой с длиной ретинальных сосудов (фиброзная пролиферация отсутствует).

Рис. 14. Новообразованные сосуды, достигающие длины, сравнимой с длиной ретинальных сосудов (фиброзная пролиферация отсутствует).

Конечным этапом сосудистой инволюции следует считать образование псевдокавернозной фиброзной ткани.

На основании проведенного клинико-морфологического исследования можно заключить, что при заднегиалоидной отслойке происходит изменение витреоретинальных взаимоотношений, при которых становится возможным идентифицировать заднюю гиалоидную мембрану. При развитии заднегиалоидной отслойки (ЗГО) можно четко проследить места более плотной фиксации ЗГМ к подлежащей ткани, а именно по краю ДЗН, вдоль сосудистых аркад. Заднегиалоидная мембрана, представляющая собой морфологически уплотненные коллагеновые фибриллы заднего кортекса, вплетающиеся в остатки базальной мембраны Мюллеровских клеток (ВПМ), могут служить первоначальным матриксом, по которому распространяется пролиферативная ткань. Участки прикрепления ЗГМ являются точками врастания новообразованных сосудов. При этом ЗГМ будет состоять из нескольких компонентов по характеру которых можно судить о стадии процесса.

Нами было выделено 5 основных групп пролиферативной ткани при диабетической ретинопатии, которые, на наш взгляд, соответствуют стадиям ее развития:

  1. ГЛИАЛЬНАЯ - с преобладанием слабоклеточной или бесклеточной глиальной ткани.
  2. ГЛИАЛЬНО - СОСУДИСТАЯ - с преобладанием глиальной ткани с сосудистым компонентом.
  3. ГЛИАЛЛЬНО - СОСУДИСТО - ФИБРОЗНАЯ - глиальная ткань с компонентом фиброваскулярной ткани, имеющая рыхлое строение.
  4. ФИБРО - ВАСКУЛЯРНАЯ - рыхлая фиброваскулярная ткань
  5. ФИБРОЗНАЯ (РУБЦОВАЯ) - мало- или бессосудистая плотная малоклеточная мембрана.

Фиброзный компонент ЗГМ появляется, как правило, вслед за сосудистым, имеющим начало в местах прикрепления ЗГМ - вокруг ДЗН или сосудистых аркад. Фиброваскулярные компоненты мембраны могут быть или с преобладанием сосудистого или фиброзного компонентов, в зависимости от стадии развития патологического процесса. В результате фибротизации становятся неразличимы составляющие компоненты ЗГМ. Возникают более прочные витреоретинальные связи. Фибротизация мембраны на фоне редукции сосудов обычно является конечной стадией процесса.

Наиболее важным следует считать значение ЗГМ как единственного морфологического субстрата вдоль которого может распространяться пролиферативная ткань при диабетической ретинопатии. Удаляя ЗГМ, мы тем самым препятствуем дальнейшему распространению пролиферативного процесса.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 5 из 7 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз