Заболевания сетчатки

Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР

Кандидатская диссертация Сдобниковой С.В.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 4 из 7 |

Материалы и методы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для выяснения анатомическихого взаимоотношенияй структур заднего отдела глаза, нами были изучены 37 образцов эпиретинальных мембран, полученных в ходе операций трансцилиарной витрэктомии при ПДР разных стадий у 26 пациентов с сахарным диабетом I типа и 11 пациентов с сахарным диабетом II типа. Удаленные фрагменты тканей помещались в раствор 2% глютаральдегида на 0,1 М фосфатного буфера (рН отслойка =7,4) на 1 час. Образцы дофиксировались в 2% осмиевой кислоты в течение 1,5 часов, промывались в фосфатном буфере, обезвоживались в спиртах восходящей концентрации и заключались в смолу (эпонаралдит). После полимеризации на ультратоме 1У (LKB, Швеция) готовились полутонкие срезы толщиной 0,5-1 мкм, которые окрашивались толуидиновым синим или полихромным красителем (метиленовый синий + фуксин). Для световой микроскопии использовали Фотомикроскоп 111 («OPTON», ФРГ). Для ультраструктурного исследованияисседования готовили ультратонкие срезы толщиной 60 нм, контрастированные уранилацетатом и цитратом свинца (на ультрасканере LKP, Швеция), часть образцов высушиваливысоушивалась в обход критической точки (СРД 030, Balzers) в углекислом газе. После вакуумного напыления парами меди (вакуумная установка ВУП-5) фрагменты эпиретинальных мембран исследовались в сканирующем режиме (сканирующаясканирующаа приставка к электронному микроскопу ЕМ-10С, «OPTON», ФРГ). Ультратонкие срезы исследовались на этом же микроскопе в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 КВ. исследовались методом полутонких срезов, окрашенных толуидиновым синим (при разных значениях рН) и полихромным красителем (метиленовый синий + фуксин).

В предоперационном периоде всех пациентов обслебовали при помощи бинокулярной офтальмоскопии на щелевой лампе Opton 30SL (Германия) и ЩЛ-3Г (Россия) с помощью асферических бесконтактных линз +75Д, +90Д.

Биомикроскопию переднего отдела глаза. Исследование проводилось при помощи щелевых ламп фирмы Opton 30SL (Германия) и ЩЛ-3Г (Россия). Определялосьи состояние роговой оболочки, влаги передней камеры, радужной оболочки, хрусталика, передних отделов стекловидного тела. Задние отделы стекловидного тела, конфигурация заднегиалоидной отслойки и глазное дно исследовалось при помощи асферических безконтактных линз + 75Д, + 90Д.

Фотосъемка глазного дна в до и послеоперационном периоде на диапозитивную цветную пленку типа «Кодак 100»... фотоаппаратом.... производили на фундус-камере Carl Zeiss Jena (ГДР) до хирургического вмешательства и в разные сроки после него.

Мы имели возможность подробной интраоперационной офтальмоскопии при проведении трансцилиарных хирургических вмешательств по поводу ПДР разных стадий, которая принципиально отличается от обычной бинокулярной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии, поскольку выполняется при боковом освещении изучаемых струрктур введенным в полость стекловидного тела свет оводом под, практически, любым углом. Задняя мембрана стекловидного тела практически прозрачна и, поэтому, почти невидима при коаксиальном освещении, особенно при отсутствии в ней дефектов, которые легко выполняются интраоперационно, что существенно улучшает визуализацию этой мембраны. Иногда она окрашивается мазками крови, расположенными на ее наружной поверхности и становится хорошо видимой при обычной бинокулярной офтальмоскопии.

Клиническое обследование больных

Остроту зрения определяли с помощью аппарата Рота по таблице Головина-Сивцева и набора очковых стекол.

Периметрия. Поле зрения исследовали на проекционном периметре ПРП-60 с интервалом в 30 гр. с использованием объектива белого цвета различной величины и яркости в зависимости от остроты зрения.

Тонометрия. Внутриглазное давление измеряли при помощи тонометра Маклакова весом 10 г. по общепринятой методике.

Биомикроскопия. Исследования проводили при помощи щелевых ламп фирмы Opton (Германия) и ЩЛ-3Г (Россия). Определяли состояние роговой оболочки, влаги передней камеры, радужной оболочки, хрусталика, передних отделов стекловидного тела. Задние отделы стекловидного тела, конфигурация заднегиалоидной отслойки и глазное дно исследовали при помощи асферических бесконтактных линз + 75Д, + 90Д.

Фотосъемку глазного дна в до и послеоперационном периоде на диапозитивную цветную пленку типа «Кодак 100» проводили на фундус-камере Carl Zeiss Jena (ГДР) до хирургического вмешательства и в разные сроки после него.

Подготовка больных к операции

Перед операцией все больные с ПДР были обследованы терапевтом, эндокринологом, а при наличии диабетической нефропатии и нефрологом. Всем пациентам проводилось исследование ЭКГ, крови на сахар при поступлении и за 30 мин. до операции, а также времени кровотечения, скорости свертывания крови, биохимическое исследование крови. Проводили также клиническое исследование мочи и периферической крови (общий анализ), RW, ВИЧ.

На каждого больного заводили специальную карту, в которой фиксировали следующие данные: длительность диабета, тип диабета, подробно характер коррекции сахара крови в течение всего срока наблюдения у эндокринолога, срок диспансерного учета у офтальмолога, проводимое лечение, наличие и срок выполнения лазеркоагуляции сетчатки, характер прогрессирования процесса - с какого времени отмечалось снижение зрительных функций, с какого времени отмечалось начало пролиферативного процесса (по возможности), до какого момента сохранялась высокая острота зрения (возможность чтения мелкого печатного шрифта). Подробно записывали развернутый диагноз с учетом стадии пролиферативного процесса, формы заднегиалоидной отслойки и формы тракционной отслойки сетчатки, формы гемофтальма. Фиксировали паспортные данные пациента. Записывали ход операции, вид обезболивания, характер течения раннего и позднего послеоперационных периодов.

Все больные находились на диспансерном учете у эндокринолога.

Исследование сахара крови производили за 30 мин. до операции и 1 или 2 раза в ходе операции в зависимости от ее длительности, а также после операции и затем ежедневно. При необходимости в ходе операции анестезиологом проводилась коррекция сахара крови. При необходимости в послеоперационном периоде назначалось наблюдение эндокринолога, нефролога или терапевта. На ночь перед операцией больные получали внутрь 1 таблетку фенозепама. За 30 минут до операции применяли премедикацию, состоящую из 1 мл промедола и 1 мл димедрола либо 2 мл 50% анальгина и 1 мл димедрола в зависимости от вида применяемой анестезии.

Все больные перед операцией были консультированы анестезиологом, который в согласовании с хирургом выбирал форму общего обезболивания в зависимости от соматического состояния пациента и объема хирургического вмешательства. Все больные с ПДР были оперированы в условиях общей анестезии - либо нейролептаналгезии, либо эндотрахеального наркоза.

В пред- и послеоперационном периодах пациентам проводили курс противовоспалительной терапии препаратами вольтарена - местно, инстилляции в конъюнктивальную полость 3 раза в день и внутримышечно, по 3 мл. N 10. Дицинон (этамзилат) вводили внутривенно в количестве 4,0 мл в начале операции, если отмечалась повышенная кровоточивость сосудов конъюнктивы, либо во время операций в случае возникновения выраженных геморрагий в ходе трансцилиарной витрэктомии.

Техника трансцилиарной витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии

Все трансцилиарные витрэктомии выполнялись аппаратом Ocutome фирмы Cooper Medical Devices (США)... с использованием интраокулярного освещения через световод под микроскопом модели 340 Carl Zeiss Jena (ГДР)... Для эндовитреальных манипуляций использовались разработанные при нашем участии инструменты производства КМИЗа.

Для манипуляций с заднегиалоидной мембраной нами разработаны 2 инструмента - эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами (Пинцет прямой с удлиненными браншами V023 по каталогу КМИЗа) - схема 1; и аспирационная канюля с мягким силиконовым наконечником (Канюля ретинальная V067 по каталогу КМИЗа) - схема 2.

Эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами представляет собой аналог пинцетов фирмы Grishaber (Швейцария) выполненный на оригинальной рукоятке разработки КМИЗ, отличающийся тем, что рабочие кончики бранш выполнены острыми. Это позволяет эффективно захватывать этим пинцетом даже самые тонкие эпиретинальные мембраны, в частности заднегиалоидную мембрану. При тентообразном натяжении заднегиалоидной мембраны, острым кончиком пинцета удобно ее перфорировать, расширяя затем зону ее отслойки.

Аспирационная канюля с мягким силиконовым наконечником позволяет выполнять малотравматичный «массаж» внутренней поверхности сетчатки, способствуя возникновению отслойки заднегиалоидной мембраны от сетчатки. Кроме того, эта канюля позволяет эффективно собирать с поверхности сетчатки слой жидкой крови, что заметно облегчает ход витрэктомии.

Все операции выполняли в условиях общей анальгезии - нейролептаналгезии или эндотрахеального наркоза.

Трансцилиарную витрэктомию выполняли через 3 склеротомии диаметром 1 мм в 5 мм от лимба (в проекции плоской части цилиарного тела), используя интраокулярное освещение от стлационарного источника света... через световод диаметром 0,9 мм. Ирригиационную канюлю подшивали в нижне-наружном квадранте. Для интраоперационной офтальмоскопии использовали набор линз из кварцаполиметилметакрилата: плоскую линзу +640 Д для работы в центральных отдбелах сетчатки и стекловидного тела и два варианта призматических линз с углом наклона 350 О и 20 О для работы на периферии сетчатки. Линзы фиксировали при помощи предварительно подшитого к склере металлического кольца.

При наличии катаракты, в зависимости от плотности ядра хрусталика, выполняли трансцилиарную ленсэктомию или ультразвуковую факофрагментацию...

На первом этоапе витрэктомии, основное внимание уделяли пересечению ЗГМ на периферии по всей окреужности, не оставляя ее натяжения даже на небольшом участке. Затем полностью удаляли заднюю мембрану стекловидного тела там, где уже существовала ее отслойка. При отсутствии ЗГО в заднем полюсе, особенно на стадии сосудистой пролиферации, когда еще не сформировалась явственная пролиферативная мембрана, требуется инструментальное отделение ЗГМ от внутренней поверхности сетчатки; при этом нужно учитывать, что места начала роста питающих новообразованных сосудов являются точкой плотного прикрепления ЗГМ. Питающий сосуд не пересекают во избежание геморрагических осложнений. Новообразованные сосуды на этой стадии легко отделяются от поверхности сетчатки вместе с ЗГМ, оставаясь прикрепленными к ее наружной поверхности, целостность их не нарушается. После этого, отделенную ЗГМ удаляют витреотомом. Следует учитывать, что при работе с новообразованными сосудами вне ДЗН, задняя мембрана стекловидного тела, по возможности, должна быть поднята и удалена со всех сторон от точки врастания питающего сосуда, поскольку оставшиеся «мостики» могут быть причиной ретинальных складок и локальных ТОС, которые, впрочем, не прогрессируют, поскольку исключены другие составляющие тракции, подобные складки могут даже существенно не снижать зрения, если расположены вне зоны макулярной области (Фотографии пациентов М. и С.).

Для инструментального отделения заднегиалоидной мембраны от поверхности сетчатки использовали разработанную нами аспирационную канюлю с силиконовым кончиком. Осуществляли «поглаживание» поверхности сетчатки с периодическими передне-задними микротракциями. Такую манипуляцию выполняют на разных участках сетчатки до момента формирования отверстия в заднегиалоидной мембране, после чего она становится отчетливо видимой в условиях бокового освещения, создаваемого интравитреальным волоконным осветителем. Формирование отверстия в заднегиалоидной мембраны часто способствует возникновению интраоперационной заднегиалоидной отслойки на большой площади. В случаях затрудненного отделения заднегиалоидной мембраны от сетчатки, для формирования полной ее отслойки применяли разработанный нами интравитреальный пинцет с удлиненными браншами. После отделения заднегиалоидной мембраны, ее удаляют с помощью витреотома.

Определенную помощь при отделении задней мембраны стекловидного тела оказывали имеющиеся отграниченные субгиалоидные геморрагии, которые по сути представляют собой локальные отслойки заднегиалоидной мембраны. Манипуляции по инструментальному отделению задней мембраны стекловидного тела имеет смысл начинать именно в этих зонах, тем более, что они часто локализуются около новообразованных сосудов.

По возможности отделяли фиброваскулярную ткань от сетчатки и иссекали ее, устраняя тракцию. При высоком риске полного отделения пролиферативной ткани, основное внимание уделяли нарушению ее связи с ЗГМ при помощи интраокулярных ножниц и пинцетов, а также сегментации мембраны на меньшие участки, что также уменьшало тракционное воздействие.

При наличии в одном или нескольких сегментах высокой ТОС полностью пересечь ЗГМ инструментом (витреотомом или интраокулярными ножницами) на первом этапе не всегда удавалось или было опасно из-за высокой вероятности перфорации сетчатки инструментом. В этих случаях использовали жидкий перфтордекалин (фирмы Adatomed - Германия), вводимый через склеротомию в количестве 2-4 мл. Под его давлением сетчатка прилегала, что упрощало манипуляции с ней и давало возможность выполнять их с меньшим риском. Помимо этого, перфтордекалин значительно уменьшал интенсивность интраоперационных геморрагий из пересекаемых новообразованных сосудов. При значительных кровотечениях прибегали к эндодиатермокоагуляции. В конце манипуляций перфтордекалин удаляли при помощи витреотома. Сгустки эпиретинальной крови удаляли специальной аспирационной канюлей с мягким силиконовым наконечником.

В ходе операции, на наш взгляд, стекловидное тело следует удалять как можное более радикально, включая даже составляющие его базиса. Для работы с основанием стекловидного тела мы использовали большое увеличение микроскопа и коаксиальноей его освешщение, контактными линзами и энодоокулярным освещением на этом этапе не пользовались. Визуализация основания стекловидного тела выполнялась при транссклеральном поддавливании оболочек глаза склерокомпрессором.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 4 из 7 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз