Заболевания сетчатки

Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР

Кандидатская диссертация Сдобниковой С.В.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 3 из 7 |

Введение (окончание)

1.4.2. Лазеркоагуляция при пролиферативной диабетической ретинопатии

Прямая коагуляция новообразованных сосудов без обработки питающих сосудов была первой техникой, используемой при неоваскуляризации диска зрительного нерва (139), но поскольку при ее использовании высока вероятность геморража и рецидивов неоваскуляризации, она практически не применяется (192). Попытки прямой коагуляции питающих сосудов (33, 192) также оказались малоэффективными.

1.4.3. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки: история возникновения, основные показания и противопоказания, осложнения

Имеются многочисленные указания на то, что пролиферативная диабетическая ретинопатия развивается редко или течет менее злокачественно при сочетании с высокой миопией, пигментной дегенерацией, обширным хориоретинальным рубцеванием, атрофией зрительного нерва (3, 38, 39, 70, 119). Результаты исследования пациентов этой группы явились толчком к применению периферической лазеркоагуляции сетчатки при лечении диабетической ретинопатии, которая была впервые произведена Wessing и Meyer-Schwickerath (185) с использованием ксенонового лазера и Aiellо et al. (64) с использованием рубинового лазера. Предполагалось, что при диабетической ретинопатии метаболически активные области сетчатки при фокальной ретинальной ишемии не получают достаточное количество кислорода. Это является стимулом к выработке вазопролиферативного фактора. В глазах с обширными хориоретинальными рубцами метаболическая активность сетчатки снижается, в результате чего вырабатывается недостаточное количество вазопролиферативного фактора (192). Таким образом, разрушая гипоксически измененную сетчатку, можно препятствовать развитию неоваскуляризации.

Результаты превзошли все ожидания. В последующих исследованиях было убедительно доказано преимущество панретинальной методики лазеркоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии. Zweng и Little было проведено сравнительное исследование эффективности различных методик лазеркоагуляции при неососудистой пролиферации диска зрительного нерва. Успехом ЛК считалось снижение неоваскуляризации диска зрительного нерва не меньше, чем на 50%. Больные были разделены на 4 группы, в зависимости от примененной методики лазеркоагуляции аргоновым лазером: 1. Прямая коагуляция новообразованных сосудов; 2. Коагуляция питающих сосудов; 3. Панретинальная коагуляция в сочетании с коагуляцией питающих сосудов; 4. Панретинальная лазеркоагуляция. В результате самой эффективной методикой в плане уменьшения неоваскуляризации (в 89% случаев), меньшего числа геморрагий в ходе коагуляции (в 3% случаев) и наименьшего числа ухудшений (11%) в течение периода наблюдения (12 месяцев и больше) оказалась панретинальная лазеркоагуляция (192).

При неоваскуляризации вне диска зрительного нерва использовали фокальную лазеркоагуляцию новообразованных сосудов и окружающей неперфузируемой сетчатки аргоновым лазером, затем обрабатывали питающие сосуды. Такая обработка часто устраняла существующие новообразованные сосуды, около 19% глаз прогрессировали к неоваскуляризации диска зрительного нерва в течение 1-4 лет. Авторы рекомендовали использовать панретинальную лазеркоагуляцию при обширной ретинальной неоваскуляризации (192).

Считается, что положительное воздействие панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии может быть результатом следующих факторов (23, 26, 192):

1. Снижение ретинальных потребностей в кислороде и использование большего количества кислорода интактной сетчаткой; 2. Разрушение гипоксичной ткани, продуцирующей вазопролиферативный фактор; 3. Устранение неперфузируемых капилляров; 4. Открытие новых каналов для метаболического транспорта путем образования «отверстий» в пигментном эпителии. Опыт показал, что чем более обширна панретинальная лазеркоагуляция, тем более выражен и продолжителен ее эффект.

Результаты по эффективности панретинальной лазеркоагуляции схожи: полный регресс новообразованных сосудов и факторов высокого риска наблюдался в 64% случаев по данным одних авторов (166) и в 59% случаев по данным других (180). Частичный регресс новообразованных сосудов обнаружен в 23% случаев, отсутствие эффекта - в 13% случаев.

При анализе отдаленных результатов панретинальной лазеркоагуляции (через 15 лет) отмечали у 58% пациентов остроту зрения 0,5 и выше, правда в данной работе не освещены показания к применению проводимой методики (74).

В более ранних работах имеется достаточно большой разброс мнений в отношении показаний к лазеркоагуляции и вариантов используемых методик. Одни авторы рекомендуют воздержаться от лазеркоагуляции до тех пор, пока сохраняется высокая острота зрения (27, 37, 153). Другие предлагают лазерную коагуляцию до или в самом начале возникновения сосудистой пролиферации (6, 45, 52, 104, 135, 169). Некоторые авторы считают целесообразным проводить лазеркоагуляцию на всех стадиях диабетической ретинопатии, кроме тяжелых пролиферативных форм (54, 128, 157).

В настоящее время панретинальная лазеркоагуляция является ведущей методикой в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (28, 86). Основным показанием к ней является наличие новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или на сетчатке. Основным эффектом - запустевание новообразованных сосудов, либо уменьшение их количества после этой процедуры у большинства пациентов. Однако, вследствие большого разнообразия вариантов неососудистого роста по: пространственной ориентации (расположение в плоскости сетчатки, либо под различными углами к ее поверхности), месторасположению (на диске зрительного нерва, на венулах сетчатки вне диска зрительного нерва, смешанные формы), занимаемой площади (в зависимости от длины новообразованных сосудов и количества эпицентров роста), наличию или отсутствию фиброзного компонента пролиферации, а также сопутствующих изменений сетчатки (макулярного отека, тракционной отслойки сетчатки, интраретинальных и субгиалоидных геморрагий) потребовалось немало времени для определения четких показаний и противопоказаний к проведению панретинальной лазеркоагуляции. Исследования в этом направлении продолжаются.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в США за последние 20 лет, были определены наиболее безопасные и эффективные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции (89, 94, 108).

Были выявлены основные факторы риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии, к ним относятся: интраретинальные микроваскулярные изменения (IRMA), геморрагии и (или) микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и (или) выраженные колебания калибра). В 50% глаз с этими признаками развивается пролиферативная форма диабетической ретинопатии (86, 93, 96).

Для определения показаний к лазеркоагуляции были выделены следующие стадии диабетической ретинопатии:

  1. легкая непролиферативная - как минимум одна микроаневризма и непопадание под более поздние стадии;
  2. умеренная непролиферативная - геморрагии и микроаневризмы и (или) мягкие экссудаты, IRMA;
  3. выраженная непролиферативная (с факторами риска развития пролиферативной стадии) - мягкие экссудаты, изменения вен, IRMA;
  4. пролиферативная стадия с высоким риском - новообразованные сосуды на диске зрительного нерва, занимающие площадь 1/3 или1/4 диаметра диска с или без витреальных геморрагий, или новообразованные сосуды вне диска зрительного нерва, равные или больше 1/4 диаметра диска (93).

Использование панретинальной лазеркоагуляции при легкой и умеренной непролиферативных стадиях незначительно способствовало сохранению зрения. Поэтому, при условии, что ведется постоянный контроль, панретинальная лазеркоагуляция не рекомендуется при легкой и умеренной непролиферативных стадиях. Показанием для панретинальной лазеркоагуляции является ретинопатия с высоким риском развития пролиферации (89).

Показанием к панретинальной лазеркоагуляции сетчатки также является пролиферативная диабетическая ретинопатия с наличием факторов риска (69, 94, 96, 105, 108). Прогноз течения этой формы диабетической ретинопатии без проведения панретинальной лазеркоагуляции неблагоприятный: более 50% больных становятся слепыми в сроки 2-3 года при неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и в сроки 5-6 лет при наличии неососудов другой локализации (96).

Остается дискутабельным вопрос о профилактическом значении лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии. Изучалась эффективность лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом с начальной катарактой и простой формой диабетической ретинопатии или без ее проявлений (28). Возможность попытки профилактики авторы оправдывали резким обострением течения диабетической ретинопатии или ее появления в ответ на экстракцию катаракты. Исследования продемонстрировали предохраняющий эффект лазеркоагуляции, выполнявшейся задолго до экстракции катаракты (5).

Выполнены исследования по влиянию различных способов экстракции катаракты на течение диабетической ретинопатии. Авторы считают, что обнаружение даже начальных диабетических изменений сетчатки у больных с интраокулярными линзами является абсолютным показанием к ранней панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в самом максимальном объеме (7).

Осложнения панретинальной лазеркоагуляции и противопоказания к ней.

Противопоказания к лазеркоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии наиболее четко отражены в классификации «VAHEX», предложенной L'Esperance. Данные противопоказания принимаются большинством специалистов (47, 62, 104, 130).

В рамках данной классификации относительно или абсолютно противопоказанными к лазеркоагуляции являются состояния, соответствующие стадиям 3 и 4 фиброзной пролиферации (G 3,4) и последующие стадии витреоретинальных тракций (Т 2-8).

Стадия G1 соответствует локальной зоне фиброзной пролиферации, не затрагивающей диска зрительного нерва. Стадия G2 - то же с вовлечением диска зрительного нерва.

Стадия G3 соответствует фиброзной пролиферации в зоне диска зрительного нерва и сосудистых аркад. Стадия G4 - то же с формированием циркулярной полосы фиброзной пролиферации, проходящей через диск зрительного нерва, сосудистые аркады и замыкающейся в кольцо назальнее и темпоральнее макулярной области.

Определение противопоказаний связано с тем, что на далеко зашедших стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии существует высокий риск возникновения просткоагуляционной тракционной отслойки сетчатки (106, 103, 192).

Осложнения. Основными осложнениями панретинальной лазеркоагуляции при неоваскуляризации диска зрительного нерва являются: геморраж, рецидивы неоваскуляризации (110, 137, 138, 193). Могут иметь место снижение световой чувствительности и ослабление ночного видения (192). Сужение периферических полей зрения, нарушение темновой адаптации (71, 96, 108). Отмечают также снижение остроты зрения на 0,1-0,2 и нарушения аккомодации. Как редкие осложнения отмечают кровоизлияния из хориоидальных сосудов, поражение переднего отрезка глаза и трещины мембраны Бруха с развитием неоваскулярных мембран (96, 108). Выраженность и частота некоторых осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело) во многом зависит от параметров применяемой методики.

Таким образом, несмотря на безусловную эффективность панретинальной лазеркоагуляции при тяжелой непролиферативной и начальных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии, целесообразно ее использование с соблюдением определенных показаний и противопоказаний к ней.

1.5. Витрэктомия и эндолазеркоагуляция в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов стал Robert Machemer (75). Новым этапом в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии явилось внедрение в клинику этого метода лечения (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Классические показания к витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии включали: гемофтальм не рассасывающийся в сроки от 6 месяцев и больше и тракционная отслойка сетчатки, включающая макулярную область. Многочисленные исследования (17, 18, 87, 88, 90, 91), выполненные в последние годы позволили сместить показания к витрэктомии у этой группы пациентов в более ранние стадии.

При выполнении трансцилиарной витрэктомии используется стандартная методика, заключающаяся в наиболее полном удалении стекловидного тела через три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводятся наконечник витреотома, световод и подшивается инфузионная канюля. Наблюдение за работой инструмента осуществляется с применением контактных линз.

Основные разногласия в литературе существуют по поводу характера манипуляций в задних отделах стекловидного тела в ходе витрэктомии, а также в связи с определением показаний, методик и объемов лазеркоагуляции как в ходе трансцилиарных вмешательств, так и после них.

Одни авторы считают достаточным лишь удаление стекловидного тела, вообще не упоминая о работе с заднегиалоидной мембраной (13, 17, 18). Другие, напротив, считают заднюю отслойку стекловидного тела определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (55).

По современным представлениям цель витрэктомии включает: 1. Удаление стекловидного тела; 2. Разделение всех мембран и тяжей между базисом стекловидного тела и диском зрительного нерва или на других территориях витреоретинального контакта; 3. Разделение поднятых и отделение эпиретинальных мембран от сетчатки, удаление этих структур насколько это возможно. Сегментация оставшейся ткани на отдельные островки (90). При отделении эпиретинальных мембран от сетчатки, авторы имеют ввиду пролиферативные мембраны на фиброваскулярной стадии.

Несмотря на доказанное преимущество использования панретинальной методики лазеркоагуляции сетчатки на пролиферативных стадиях диабетической ретинопатии, имеются работы по применению разнообразных методик коагуляции сетчатки как во время витрэктомии (энодокоагуляция) (15, 18), так и в разные сроки после нее (17). Лазерному воздействию подвергались сосуды с повышенной проницаемостью, зоны ишемии и неоваскуляризации сетчатой оболочки, участки прилегающие к отслоенной сетчатке.

Выполнялись следующие виды лазеркоагуляции: барраж макулярной области, паравазальная лазеркоагуляция, отграничительная, периферическая, смешанная. Число одноразово наносимых коагулятов достигало 600.

При непролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся единичными микроаневризмами и геморрагиями, отеком центральных отделов сетчатой оболочки, выполняли паравазальную эндолазеркоагуляцию сетчатки с барражем макулярной области. Витрэктомию в этой стадии заболевания проводили по поводу гемофтальма (15).

При ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, кроме паравазальной, выполняли периферическую лазеркоагуляцию. Коагулировали также участки с новообразованными сосудами и микроаневризмы. В своих работах авторы не уточняют ни предполагаемый механизм действия паравазальной и отграничительной лазеркоагуляции, ни предполагаемые результаты их действия.

В развитой стадии заболевания, при которой помимо указанных патологических изменений сетчатки отмечается тракционная ее отслойка, к перечисленным видам добавляют отграничительную коагуляцию. Механизм действия отграничительной лазеркоагуляции не вполне понятен: если в ходе витрэктомии полностью удалена основа тракции - фиброваскулярная ткань и (или, на ранних стадиях) задняя мембрана стекловидного тела, то тракционная отслойка сетчатки не только не прогрессирует, а, напротив, прилегает; если фиброваскулярная ткань удалена не полностью - тракционная отслойка сетчатки остается ограниченной зоной неиссеченной пролиферативной ткани (заднегиалоидной мембраны); в случае же невозможности разделения эпиретинальных мембран (заднегиалоидной мембраны), лазеркоагуляция на данной стадии может стимулировать усиление их контракции.

Существует мнение, что в патогенезе развития диабетического макулярного отека большую роль играет контракция задней мембраны стекловидного тела. Поэтому, авторы (179) считали данное состояние показанием к проведению витрэктомии с удалением заднегиалоидной мембраны, получив положительный результат.

Существует три основных методики энодолазеркоагуляции, которые в настоящее время применяются подавляющим большинством хирургов (79, 133, 159, 163, 172).

  1. Панретинальная лазеркоагуляция;
  2. Фокальное лечение ретинальных разрывов и отверстий;
  3. Фокальное лечение ятрогенных ретинотомий.

Целью проводимой панретинальной энодолазеркоагуляции являлось:

  1. Регресс ретинальной неоваскуляризации (98);
  2. Профилактика и лечение рубеоза и неоваскулярной глаукомы (133).

Существующие разногласия в отношении применяемых методик лечения пролиферативной диабетической ретинопатии можно объяснить отсутствием универсального метода лечения, дающего гарантированный результат. Несмотря на выдающиеся достижения в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии благодаря применению панретинальной лазеркоагуляции и успехи трансцилиаронй витрэктомии, это состояние продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты в развитых странах. Поэтому, разработка новых методов лечения данной патологии является черезвычайно актуальной.

Учение Михельсона о развитии сетчатки.

Сетчатка продуцирует субстанции, контролирующие образование сосудов. В 54.г. он первым выдвинул эту теорию (монография о с. млекопитающих). Он не проводил экспериментов. Он заметил, например, что циркуляция в сосудах у взрослых сосредоточена во внутренних слоях сетчатки, наружная с. питается диффузией из хориокапилляров. Вдоль артерий капилляры отсутствуют, формируя «своб. кап. зоны». В местах пересечения вены с артерией и вены дают мало ответвлений, очевидно, эти детали запрограмированы в процессе роста сосудов.

М. Предположил. Что фактор связан с метаболизмом С.

После обследования пациентов с ПДР и гипертонической ретинопатией. С контролирует свою васкуляризацию продуцированием ангиогенного фактора, его продукция диктуется локальными метаболическими потребностями и Ф. Присуствуют и в нормпе и при неоваскуляризаацции (VEGF).

1.2.В 50-60г. появились работы посвященные неоваскуляризации сетчатки взрослых, особенно ПДО и РН. Самое большое достижение – демонстрация роли кислорода, его воздействие на фактор роста.

1.2.1. 1980г. – исследование ангиогенной активности. Культура эндотелиальных клеток и мембраны хорионалантоиса куриных яиц. Констатировали ролиферацию эндот. Кл. под действием экстракта сетчатки.

1.2.2. В 78г. были предоставлены даказательства продукции сетчаткой фактора с потенциальным эффектом роста эпителия хрустауика. Более поздние работы не доказал, что фактор роста фибробластов не является ангиогенным по двум причинам: он не индуцируется гипоксией и его рецепторы не ... кровеносными сосудами.

1.2.3. Доказательства из клинического опыта.

Первые доказательства. Чем больше сетчатки было разрушено, тем больше сетчатки выживало. Одни стичали, что сетчатка образует ф.р. то ЛК разрушает с. продуцирующую вазпрол ф. Друиге ситали, что разрушение с. создавало канал для кислорода. На кошках и обезьянах было доказано, что ЛК приводила к повышению уровня кислорода в стекловидном теле.

Заболевание появилось в 40-х годах в разных странах как осложнение использования гипероксии. Клиницисты первыми отметили роль кисл. В формирования РН, работы в 57г. показали, что гипероксия вызывая облитерацию формирующихся сосудов приводила (просле приостановки гипероксии) к сосудистой пролиферации вызванной нипоксией.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии происходит по поверхности заднегиалоидной мембраны. После ее удаления рост их прекращается.
  2. Причиной возникновения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии является контракция фиброваскулярной ткани и. Форма же тракционной отслойки сетчатки целиком определяется конфигурацией отслойки заднегиалоидной мембраны. При наличии полной заднегиалоидной отслойки, пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.
  3. Анатомическим объектомобектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднегиалоидная мембрана. Смысл вмешательства заключается в отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления и в удалении отслоенной задней мембраны стекловидного тела.
  4. Вследствие отсутствия прогрессирования неоваскуляризации после полного удаления заднегиалоидной мембраны, проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с целью стабилизации роста новообразованных сосудов не целесообразно ни в ходе операции витрэктомии, ни в послеоперационном периоде.

Предмет исследования

Мы исследовали образцы пролиферативных мембран, удаляемых в ходе трансцилиарной хирургии у пациентов с ПДР. Прицельное внимание уделялось взаимоотношению пролиферативной ткани и задней гиалоидной мембраны, а также структурным изменениям ЗГМ.

В ходе предоперационного обследования и хирургических вмешательств наблюдали за характером роста новообразованных сосудов, основное внимание уделяя их расположению по отношению к внутренней поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране.

У пациентов с ПДР в предоперационном периоде и в ходе трансцилиарных вмешательств обращали внимание на взаимосвязь между конфигурацией заднегиалоидной отслойки, направлением роста новообразованных сосудов (или фиброваскулярной ткани) и формой тракционной отслойки сетчатки. Прослеживали также взаимосвязь между распространенностью сращения ЗГМ с внутренней поверхностью сетчатки и сроками возникновения ТОС в макулярной области.

Сравнивали результаты трансцилиарной витрэктомии у пациентов с различной конфигурацией заднегиалоидной отслойки.

Наблюдали за характером эволюции оставшейся после хирургических вмешательств эпиретинальной пролиферативной тканью.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 3 из 7 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз