Заболевания сетчатки

Роль удаления ЗГМ в трансвитреальной хирургии ПДР

Кандидатская диссертация Сдобниковой С.В.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 2 из 7 |

Введение (продолжение)

1.2. Роль стекловидного тела в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии

1.2.1. Основные представления об эволюции пролиферативной диабетической ретинопатии

Отдельные элементы клинической картины пролиферативной диабетической ретинопатии были впервые описаны еще в 1875 году (134). Сам термин «пролиферативный ретинит» был предложен на год позднее (146). В последующем этому вопросу было посвящено большое число публикаций (107, 182, 183) и сложились определенные представления о последовательности событий при эволюции пролиферативной диабетической ретинопатии. Согласно им, появление новообразованных сосудов, кровоизлияния из них в стекловидное тело и последующая организация излившейся крови ведет к появлению фиброзной ткани. Новообразованные сосуды и фиброзная ткань прорастают стекловидное тело, сокращение их ведет к тракционной отслойке сетчатки.

Данная схема эволюции пролиферативной диабетической ретинопатии оставалась популярной в течение долгого времени. Однако, были накоплены клинические наблюдения не согласующиеся с этой схемой. Еще Raia (164) указывал на возможность появления пролиферации без предшествующих кровоизлияний. Эту точку зрения разделяли и другие авторы (125, 173). В настоящее время фиброзная пролиферация рассматривается как относительно независимый компонент клинической картины пролиферативной диабетической ретинопатии. Это выражается, например, в выделении отдельной фиброзной формы пролиферативной диабетической ретинопатии в классификации Л.Т. Кашинцевой.

Одним из первых исследователей ретинальной неоваскуляризации был Michaelson. Его первые работы основывались на исследовании ангиогенеза. Автор описал несколько важных признаков роста новообразованных сосудов, включая «почкование» из предсуществующих сосудов, преимущественное развитие ретинальных капилляров из ретинальных вен, отдаленную ориентацию новообразованных сосудов от смежных артерий, формирование вокруг этих ретинальных артерий бескапиллярных зон (77). В последующих работах были уточнены этапы ангиогенеза:

  1. Локальное фрагментирование базальной мембраны эндотелия и экстрацеллюлярного матрикса окружающего капилляр в зоне образования неососуда.
  2. Миграция эндотелиальной клетки материнского сосуда через образовавшиеся «окна» в базальной мембране с формированием капиллярной «почки».
  3. Рост новообразованного сосуда происходит за счет более проксимально расположенных клеток (по отношению к материнскому сосуду) (154).

Одним из первых Davis (83) указал на то, что рост пролиферативной ткани происходит преимущественно по задней поверхности сокращающегося стекловидного тела. В настоящее время эти представления разделяются не только клиницистами (72, 96, 161), но и морфологами (65, 190). Однако, в литературе имеются достаточно разноречивые сведения в отношении закономерностей роста новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии. Многие авторы сообщают о возможности роста новообразованных сосудов в пределах коры стекловидного тела (95) и в полость стекловидного тела (108, 161).

Существует мнение, что ретинальная неоваскуляризация развивается из сосудов сетчатки, разрастаясь преимущественно на ее поверхности (42). D. Apple в своей классификации диабетической ретинопатии отдельно выделяет форму интраретинальной неоваскуляризации и пролиферации фиброзной ткани (66), однако, его последующие исследования доказали, что рост новообразованных сосудов происходит по задней поверхности стекловидного тела (65). L'Esperance различает пять типов неоваскуляризации: эпипапиллярную, перипапиллярную, папиловитреальную, ретиновитреальную и преретинальную, оговаривая возможный рост новообразованных сосудов в полость стекловидного тела (132).

1.2.2. Влияние отслойки заднегиалоидной мембраны на течение диабетической ретинопатии

Течение диабетической ретинопатии связано с многими факторами. Один из наиболее важных - витреоретинальные взаимоотношения. К ним относятся: наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела, конфигурация заднегиалоидной отслойки, если она имеется, патологические изменения заднегиалоидной мембраны.

В настоящее время не вызывает сомнения факт зависимости течения диабетической ретинопатии от вариантов отслойки стекловидного тела. Многие авторы (118, 182, 183) отмечают, что полная отслойка стекловидного тела предотвращает развитие пролиферативной диабетической ретинопатии. Известно также, что высокая близорукость является фактором, предупреждающим возникновение пролиферативной диабетической ретинопатии (40, 56), а именно при этом состоянии чаще всего наблюдается полная отслойка стекловидного тела.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту идеи о том, что отслойка стекловидного тела - это хорошо, некоторые исследователи рассматривают возникновение локальной отслойки стекловидного тела как неблагоприятный фактор, способствующий развитию пролиферативного процесса (12, 21). Существует математическая модель витреодонеза для прогнозирования отслойки стекловидного тела как, по представлению авторов, мера профилактики отслойки стекловидного тела и сетчатки (8).

Р.В. Гаджиев (12) делает упор на неблагоприятное течение пролиферативной диабетической ретинопатии при частичной отслойке стекловидного тела, считая, что она способствует пролиферативному процессу, который обычно ограничивается площадью отслойки стекловидного тела и прогрессирует при ее увеличении. Здесь не вполне понятна связь: если пролиферативный процесс не распространяется вне площади отслойки стекловидного тела, то почему же он должен прогрессировать при ее увеличении? В.Ю. Евграфов (21) считает, что локальная отслойка стекловидного тела является неблагоприятным фактором, способствующим возникновению кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку. Однако, в логической цепочке авторов - полная отслойка стекловидного тела, локальная отслойка стекловидного тела - не хватает одного важного звена; варианта, при котором отслойка стекловидного тела отсутствует. Как известно, этот вариант достаточно часто наблюдается при пролиферативной диабетической ретинопатии. И именно он является наиболее неблагоприятной формой течения процесса (55). Таким образом не локальная отслойка стекловидного тела является неблагоприятным признаком в течении пролиферативной диабетической ретинопатии, а отсутствие таковой вообще. Любая же отслойка заднегиалоидной мембраны является, напротив, положительным фактором, выраженность которого находится в прямой зависимости от площади отслойки стекловидного тела (50).

В настоящее время большинством авторов признает положительное влияние отслойки стекловидного тела на течение пролиферативной диабетической ретинопатии.

1.2.3. Механизм заднегиалоидной отслойки и тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии

Согласно некоторым представлениям одним из основных движущих механизмов естественной эволюции пролиферативной диабетической ретинопатии является сокращение стекловидного тела (96, 161).

Стекловидное тело представляет собой двухкомпонентную систему: первым компонентом является трехмерная сетка хаотически ориентированных коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна являются электростатически нейтральными, поэтому они не образуют сшивок и позволяют объему стекловидного тела расширяться, придавая пластичность системе. Второй компонент содержит губчатоподобные полимерные кольца гиалуроновой кислоты. Многочисленные отрицательно заряженные группы в молекулах гиалуроновой кислоты обусловливают объемные изменения вследствие физико-химических изменений. Молекулы гиалуроновой кислоты придают системе высокую эластичность.

Такая двойственная сетка - коллагеновые волокна и молекулы гиалуроновой кислоты, заполняющие пространство между ними, придают стабильность системе, которая может сопротивляться разрушающим силам (центрифугирование или механическое разрушение). При таких воздействиях коллагеновая сетка одна коллапсирует (68).

Синерезис - клинический термин, описывающий форму витреальной дегенерации. Нарушение структуры витреального геля происходит из-за растворения молекул гиалуроновой кислоты. Это дестабилизирует коллагеновую сеть, которая частично спадается в результате чего образуются участки повышенной концентрации коллагена, перемежающиеся с зонами разжижения стекловидного тела. Считается, что витреальный синерезис предшествует витреальной отслойке (101).

Davis (82, 83) и другие (85, 100, 178) подчеркивали роль сжимающегося стекловидного тела в появлении витреальных геморрагий, ретинальных разрывов и отслоек. По мере того как витреальная отслойка прогрессирует, тракция передается на саму сетчатку.

Однако, некоторые авторы склонны считать, что заднегиалоидные отслойки могут происходить и без витреального оводнения или коллапса (116, 117). Задняя гиалоидная отслойка с витреальным коллапсом обычно происходит из-за внезапного переноса витреальной жидкости из полости стекловидного тела в ретрогиалоидное пространство. Коллапс при этом может быть как частичным, так и полным.

Существует мнение о том, что возникновение и развитие фиброзной пролиферации в определенной степени связано с наличием витреоретинальных тракций в ходе задней БуьЮотслойки стекловидного тела, т.е. витреоретинальные тракции обладают стимулирующим действием на фиброглиальную пролиферацию (132). Однако, из клинического опыта известно, что фиброглиальная пролиферация часто наблюдается и при отсутствии заднегиалоидной отслойки (50, 55).

1.2.4. Роль изменения гомеостаза стекловидного тела в течении пролиферативной диабетической ретинопатии

Важность роли стекловидного тела в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии в настоящее время не вызывает сомнений.

Проведено большое количество биохимических, иммунологических, гистохимических и других исследований. По мнению многих авторов, стекловидное тело при сахарном диабете не только претерпевает грубые деструктивные изменения, но и само может активно способствовать росту и возникновению пролиферации (16). Измененное стекловидное тело является субстратом, который создает в глазу условия для проявления и прогрессирования серьезных осложнений и требует радикального вмешательства (13).

По результатам биохимических исследований (32), при интравитреальных кровоизлияниях в стекловидное тело выявлялись нарушения белкового, липидного, углеводного обменов, увеличение концентрации в нем гистамина, уменьшение содержания серотонина, активация свободно-радикальных процессов, накопление гидроперекисей и гидрорадикалов. Стекловидное тело при кровоизлияниях выступает в качестве «депо» токсических веществ, оказывающих в сочетании с излившейся кровью цитотоксическое действие на микроструктуры клеток стекловидного тела, внутренних оболочек глаза и на протекающие в них биохимические процессы. Современная витрэктомия, как считают авторы, является в данном случае методом патогенетической терапии.

Аутокровь, введенная в стекловидное тело (4, 31) оказывала выраженное токсическое действие на ткани глаза, увеличивала проницаемость гематоофтальмического барьера, изменяла кислотно-щелочное равновесие стекловидного тела, нарушала обменные процессы в нем, увеличивая интенсивность свободно-радикальных реакций, содержание малонового диальдегида и гистамина. Авторы расценивают в данных случаях витрэктомию не только как патогенетический метод, но и как способ десенсибилизирующей терапии.

По данным С.Н. Багрова и Я.И. Глинчука (4), кровоизлияние в стекловидное тело сопровождается интенсификацией перекисного окисления липидов с токсическим поражением сетчатки. Активация перекисного окисления липидов является важным ключевым механизмом в развитии диабетической ретинопатии, играя большую роль, в частности, в развитии гипоксии (25).

Известно, что стекловидное тело практически не обладает фибринолитической активностью (102) и рассасывание крови в случае гемофтальма протекает медленно.

Определялось содержание простагландинов в стекловидном теле у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, их уровень оказался значительно ниже, чем в контрольной группе пациентов (162).

По общепринятому мнению, для сахарного диабета характерна диффузная гипоксия сетчатки. Кроме того, повышенное содержание глюкозы тормозит биологическое окисление (84). По мнению А.П. Нестерова (43) можно ожидать, что у больных диабетом дыхание сетчатки в той или иной степени подавлено, а анаэробные процессы усилены. Это сопровождается снижением эффективности энергетического метаболизма, накоплением молочной кислоты в сетчатке и стекловидном теле, возникновением стойкого ацидоза. В сетчатке и стекловидном теле нет лимфатических сосудов. Богатая кровеносными сосудами хориоидея отделена от сетчатки плотным слоем пигментного эпителия, поэтому в физиологических условиях эвакуация продуктов метаболизма осуществляется в основном через ретинальную капиллярную венозную сети. В условиях диабетической ретинопатии, характеризующейся усилением анаэробных процессов, венозным застоем, повышенной проницаемостью капилляров, продукты обмена скапливаются в сетчатке и задних слоях стекловидного тела. Положительное действие витрэктомии автор также объясняет удалением продуктов метаболизма.

Интересны работы, посвященные исследованию стекловидного тела, как ингибитора неососудистого роста (155): экстракт стекловидного тела тормозил неоваскуляризацию лимба, вызванную опухолевыми клетками.

В настоящее время установлено наличие ангиогенных и ангиоингибирующих факторов стекловидного тела, которые управляют пролиферацией клеточного эндотелия (99, 112, 120, 127, 170).

1.3. Исследования пролиферативных мембран при диабетической ретинопатии

Исследование пролиферативных мембран при диабетической ретинопатии имеет важное значение для понимания патогенеза этого заболевания. Несмотря на многолетнее гистологическое их изучение, в литературе нет единой терминологии при определении названий пролиферативных мембран - одни авторы считают их фиброваскулярной тканью (161), другие - сочетанием новообразованных сосудов с глиальной тканью (26), третьи предлагают классифицировать их как глиоз (в зависимости от стадии пролиферативного процесса как глиоз I, II, III и IV степени) (132). Это, возможно, происходит из-за отсутствия в литературе четкого разграничения последовательности появления глиальной и фиброзной пролиферативных тканей, а также непонимания их роли в эволюции новообразованных сосудов. Поэтому, в литературе также отсутствует четкая корреляция между клинической стадией развития пролиферативных мембран и их морфологической характеристикой.

При гистологическом описании пролиферативных мембран обычно отмечается сложный их состав: глиальная ткань, коллагеновые волокна, фибробласты, форменные элементы крови, миофибробластоподобные клетки, макрофаги и некоторые другие компоненты (111, 122, 132).

В литературе имеются неоднозначные мнения в отношение роли глиальной ткани в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии. Глиальные клетки в эпиретинальных мембранах, полученных в ходе витрэктомий встречаются часто. Обнаружено, что глиальные клетки обычно находятся в эпиретинальных мембранах за краем новообразованных сосудов. Это позволило авторам (150) предположить, что глиальные клетки и их экстрацеллюлярный матрикс является основой для последующего роста новообразованных сосудов. Однако, авторы (76) считают, что глиальные клетки не являются необходимыми для неососудистого роста.

Миофибробласты являются контрактильными клетками, имеющими особенности, свойственные как фибробластам, так и клеткам гладкой мускулатуры. Миофибробласты в преретинальных мембранах могут вызвать ретинальную тракцию. В преретинальных мембранах при пролиферативной диабетической ретинопатии были обнаружены субпопуляции миофибробластов, обладающих хронической контрактильной способностью. Полученные данные позволяют объяснить клеточные основы витреоретинальной тракции при диабетической ретинопатии (184).

Многие современные работы по исследованию пролиферативных мембран носят узкоспецифичекий характер и основаны на имуногистохимических исследованиях.

В сравнительном исследовании эпиретинальных мембран на предмет наличия фибронектина, было обнаружено диффузное распределение клеточного фибронектина в обоих случаях. Клеточный фибронектин, продуцируемый локально в самих пролиферативных мембранах, может способствовать клеточной пролиферации и миграции (151).

Авторы (177) продемонстрировали вовлечение активированных иммунных клеток и высвобождение лимфокинов в 50% случаев. Выявили, что процессы иммунного ответа и биологические эффекты лимфокинов могут играть важную роль в развитии эпиретинальных мембран, особенно при диабете I типа. Активация клеток эндотелия новообразованных сосудов обнаружена в 88% случаев (168).

Иммунные клетки - Т-индукторы и Т-хелперы и их цитокины встречались в 50% случаев. Они не участвуют непосредственно в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии, но, возможно, индуцируют неспецифические реакции (181).

В биоптатах цилиарного тела обнаружены отложения Jg F, G и комплемента (78) в базальной части клеток пигментного эпителия и в пределах стромы при пролиферативной диабетической ретинопатии. Подобные отложения отсутствовали в норме и при непролиферативной диабетической ретинопатии. Кроме того, было выявлено, что пигментные и непигментированные эпителиальные клетки выделяют HLA DR и DQ. Отложения иммуноглобулинов и комплемента также были найдены в преретинальных мембранах.

1.4. Лазеркоагуляция сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии

1.4.1. Лазеркоагуляция при диабетической макулопатии

Результаты изучения последствий действия солнечного света на сетчатку (80, 81, 144) послужили основой разработанного Meyer - Schwickerath (148) метода фотокоагуляции. Первый фотокоагулятор был основан на применении солнечного света. Однако, вследствие сложности использования этого принципа в условиях клиники, в последующем стали использоваться искусственные источники света. Большой вклад по внедрению фотокоагуляции в клиническую практику внесли отечественные офтальмологи (22, 34, 35).

Толчком к дальнейшему прогрессу фотокоагуляции в офтальмологии послужило изобретение лазеров (145). В конце 60-х годов за рубежом появились первые сообщения о применении для коагуляции лазеров на аргоне (129).

В формировании лазерной микрохирургии глаза большие заслуги принадлежат отечественным офтальмологам: М.М. Краснову, Н.А. Пучковской и Л.А. Линнику, В.В.Волкову, В.В. Архангельскому, Г.Г. Зиангировой, Н.В. Макарской и Е.С. Либман, Л.А. Кацнельсону и другим.

Впервые фотокоагуляцию в лечении диабетической ретинопатии применил Meyer-Schwickerath (148).

В нашей стране аргоновые лазеры а лечении диабетической ретинопатии применяются с 1972 года (30, 48), и в настоящее время являются наиболее распространенными (37, 48, 131, 165). Широкое внедрение методов лазерной хирургии заднего отрезка глаза при сахарном диабете явилось наиболее значимым достижением в лечении этого заболевания (10, 11, 36, 51, 53, 57, 60, 129, 130, 136).

Не существует принципиальных расхождений в отношении роли лазеркоагуляции при лечении непролиферативной диабетической ретинопатии в глазах с макулярным отеком, который угрожает потерей центрального зрения (126, 147, 156, 167, 191). В настоящее время существует мнение, что показаниями к фокальной лазеркоагуляции являются варианты клинически выраженного макулярного отека (93). Методика лазеркоагуляции при лечении диабетической макулопатии определяется характером и распространенностью процесса. В одном случае лечение состоит в фокальной лазеркоагуляции зон интраретинального «ликеджа» сосудов, выявляемых ангиографически. В другом случае применяется стандартная методика в виде «решетки» (108, 161). Исследования показывают, что лучшие функциональные результаты получают при применении сочетанной методики лазеркоагуляции у пациентов с высокой остротой зрения (44).

Существуют другие мнения на объем и показания к лазеркоагуляции при диабетической макулопатии.

Клиническая классификация диабетической макулопатии (24):

1. Начальная диабетическая макулопатия; 2. Транссудативная; 3. Кистозная; 4. Геморрагическая; 5. Макулярный фиброз; 6. Макулярный разрыв; 7. Эктопия макулы. Каждый пункт включает различные вырианты, основанные на данных флюоресцентной ангиографии. На основании данного исследования сделаны следующие выводы: необходима превентивная лазеркоагуляция при начальных стадиях диабетической макулопатии до появления снижения зрения, наиболее эффективной методикой является «панмакулярная» лазеркоагуляция с соблюдением принципа фокальности, лазеркоагуляцию показана при любых стадия макулопатии, так как она патогенетически обоснована.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 2 из 7 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз