Заболевания сетчатки

Глазные проявления сахарного диабета

Материал для пациентов «Школа диабета»

Назад | Содержание | Вперед | Страница 2 из 3 |

Начало 3-ей части лекции

Поражение сетчатки

Наиболее тяжелым глазным проявлением сахарного диабета является поражение сетчатки - диабетическая ретинопатия. В настоящее время диабетическая ретинопатия является первой причиной необратимой слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. В США, несмотря на высочайший уровень организации осмотров, наличие лазерных установок и специализированных хирургических клиник, ежегодно становятся слепыми в результате диабетической ретинопатии более 8 тысяч человек. Поэтому знание этой патологии пациентами, страдающими СД, мы считаем особенно необходимым.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15 - 20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25 - 37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса.

Для удобства восприятия информации пациентами, рассказ о течении диабетической ретинопатии в данной лекции несколько упрощен, будет изложена лишь суть процесса без углубления в офтальмологические подробности.

В течении диабетической ретинопатии различают две последовательные стадии: непролиферативную (менее тяжелую) и пролиферативную (тяжелую) фазы.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Для менее тяжелой непролиферативной стадии процесса наиболее характерно изменение сосудов сетчатки различного калибра. Вены становятся несколько полнокровными, расширенными, извитыми, просвет их становится неравномерным, они приобретают вен бус (существует офтальмологический термин - четкообразные вены) (рис. 4).

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Рис. 4. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Стенки артериальных сосудов уплотняются (рис. 5), иногда закрывается полностью просвет мелких артериальных стволов (артериол).

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Рис. 5. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Наиболее тяжелым и значительным является поражение капиллярного русла сетчатки. Капилляры являются самыми мелкими сосудами, именно через них и происходит непосредственный обмен веществ между кровью и тканями организма. Тяжесть диабетического процесса в различных органах довольно часто связана с распространенным поражением капилляров.

Изменения капилляров при сахарном диабете могут быть различными. С одной стороны, идет ухудшение состояния сосудистой стенки - она становится «порозной», как сито. Через такую измененную стенку из сосуда начинает «просачиваться» жидкая часть крови с растворенной в ней белками, жирами и т.д. Так возникает отек сетчатки. Она становится утолщенной, нарушаются связи между нервными клетками, часть клеток сетчатки погибает.

Наряду с изменениями сосудистой стенки происходят и другой процесс - процесс закрытия, запустевания капиллярных сосудов. Возникают зоны «инфарктов» сетчатки, в которых погибает часть нервных клеток. В этих областях сетчатка уже не способна воспринимать световую информацию. При осмотре глазного дна они выглядят как белесоватые фокусы, «ватообразные» очаги». Иногда в специализированной литературе их называют «мягкими экссудатами» (рис. 6, 7).

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Ватообразные очаги - зоны инфарктов сетчатки.

Рис. 6. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. «Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Ватообразные очаги - зоны инфарктов сетчатки.

Рис. 7. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. «Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.

На стадии непролиферативной диабетической ретинопатии на глазном дне видны изменения артериальных и венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния (рис. 8, 9, 10), участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково - жировых комплексов (в специализированной литературе их иногда называют «твердыми экссудатами») (рис. 11).

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Рис. 8. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Рис. 9. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Рис. 10. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные кровоизлияния.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные отложения белково-жировых комплексов (твердые экссудаты).

Рис. 11. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Внутрисетчаточные отложения белково-жировых комплексов (твердые экссудаты).

Основной причиной снижения зрения на этой стадии процесса является отек центральной области сетчатки - диабетический отек зоны желтого пятна, диабетическая макулопатия (рис. 12). Коварство сахарного диабета состоит в том, что он чаще поражает именно центральную область сетчатки, наиболее значимую, дающую высокую остроту зрения, способность читать.

Диабетическая макулопатия (отек сетчатки, отложение белково-жировых комплексов)

Рис. 12. Диабетическая макулопатия (отек сетчатки, отложение белково-жировых комплексов).

По статистическим данным диабетический отек центральной области сетчатки встречается у 10-20% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Более характерна диабетическая макулопатия для пациентов со П типом сахарного диабета. Массивный отек желтого пятна с множественными липидно-белковыми отложениями у молодых пациентов с 1 типом СД часто указывает на длительное отсутствие компенсации заболевания, и мы настоятельно рекомендуем таким пациентам обратиться к эндокринологу.

На ранних стадиях развития отека центральной области сетчатки пациенты ощущают ухудшение, затуманенность зрения вдаль, затруднения при чтении. На поздних стадиях зрение вдаль снижается значительно, теряется способность к чтению, может появиться ощущение темного (серого или черного) пятна в центре поля зрения.

Диабетическая макулопатия, лазерное лечение

Обширные исследования, проведенные в США, достоверно доказали, что, к сожаленью, ни один из существующих препаратов не способен предотвратить или эффективно лечить патологию капилляров сетчатки. Современный уровень развития науки еще не позволяет избирательно действовать на измененные капилляры, прекращая «просачивание» жидкой части крови через стенку.

Единственным методом лечения (именно лечения, а не профилактики) этой патологии является лазеркоагуляция сетчатки. Цель и методика проводимого лазерного лечения предусматривают коагуляцию (прижигание) наиболее несостоятельных, «протекающих» сосудов сетчатки и, возможно, создание временных путей оттока скопившейся внутрисетчаточной жидкости.

Рассматривая, насколько необходимо и целесообразно проведение лазерного лечения по поводу диабетического макулярного отека, хирург решает следующие вопросы:

Вопрос первый. Как показали многолетние обширные исследования в США (ETDRS), не всякий отек центральной области сетчатки необходимо и целесообразно коагулировать. На основании этих наблюдений были сформулированы определенные показания и разработаны специальные методики лазерного лечения этой патологии. Для каждого пациента этот вопрос решается индивидуально и только врачом. Лазерное лечение не проводится в случаях, если отек центральной области сетчатки незначителен, а процесс по данным нескольких осмотров стабилен (рис. 13).

Диабетическая макулопатия

Рис. 13. Диабетическая макулопатия.

Лазеркоагуляция также не показана, если зона отека расположена не в самом центре сетчатки, а эксцентрично и зрению не угрожает. (рис. 14, 15). В обоих случаях рекомендовано наблюдение пациента и осмотр глазного дна с широким зрачком каждые 3 месяца. Довольно часто при решении вопроса о проведении лазерного лечения предварительно проводится специальное исследование сосудов сетчатки, называемое флюоресцентная агниография (ФАГ). Внутривенно вводится вещество-краситель (флюоресцеин) и делается серия фотографий глазного дна. Краситель, заполняя сосуды сетчатки, выявляет наиболее «слабые» места и участки просачивания. Именно они впоследствии и будут являться «объектами» работы лазерного хирурга. К сожаленью, иногда при флюоресцентной ангиографии обнаруживается преобладание процесса гибели, запустевания сосудов над процессами просачивания. Это один из неблагоприятных вариантов течения патологии. В таких случаях наблюдается распространенная гибель нервных элементов сетчатки, острота зрения низкая, лазерное лечение, как правило, бесперспективно.

Участок отека сетчатки расположен вне центральной зоны

Рис. 14. Участок отека сетчатки расположен вне центральной зоны.

Диабетическая макулопатия

Рис. 15. Диабетическая макулопатия.

Вопрос второй. Лазерное лечение при данной патологии - это попытка стабилизировать процесс. Как правило, острота зрения после лазеркоагуляции не улучшается. Это связано с тем, что снижение зрения при диабетическом отеке обусловлено не только разрывом связей между клетками скопившейся жидкостью, но и гибелью части нервных элементов сетчатки. Сетчатка является высокоорганизованной нервной тканью, клетки ее не способны к регенерации. Целью проводимого лазерного лечения является спасение оставшихся клеток желтого пятна.

Вопрос третий. Иногда при многолетнем процессе, в сетчатке накапливается значительное количество жидкости и белково-жировых отложений. Сетчатка значительно утолщена, иногда массивные твердые экссудаты откладываются в самом центре макулярной области (рис. 16). В таких случаях проведение лазеркоагуляция сетчатки невозможно технически. И, как правило, в этих случаях большинство световоспринимающих клеток сетчатки погибло, поэтому лазерное лечение бесперспективно.

Выраженный отек центральной области сетчатки с массивными отложениями в самом центре макулярной области

Рис. 16. Диабетическая макулопатия. Выраженный отек центральной области сетчатки с массивными отложениями в самом центре макулярной области.

На рис. 17 и 18 показан вид глазного дна сразу после лазерного лечения диабетического макулярного отека.

Вид глазного дна сразу после лазерного лечения

Рис. 17. Вид глазного дна сразу после лазерного лечения.

Вид глазного дна сразу после лазерного лечения

Рис. 18. Вид глазного дна сразу после лазерного лечения.

Безусловно, диабетическое поражение области желтого пятна является тяжелой патологией. Но даже при самом выраженном процессе не наблюдается полной слепоты. Люди могут ориентироваться дома, в знакомой обстановке, способны к самообслуживанию.

По данным многолетних обширных исследований, проведенных в США, уровень сахара крови влияет на течение непролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Доказано, что постоянный гликемический контроль замедляет и облегчает течение непролиферативной фазы процесса и замедляет ее переход в более тяжелую пролиферативную стадию.

Назад | Содержание | Вперед | Страница 2 из 3 | НАВЕРХ
  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством...
Validate...

Последние события

1.02.2014

Полный перечень услуг, самые последние цены можно всегда посмотреть в разделе ПРАЙС-ЛИСТ.

подробнее...

1.01.2014

Дорогие пациенты! Коллектив Клиники профессора Столяренко от всей души поздравляет вас с Новым 2014 годом! Желаем вам счастья, успехов, новых начинаний, и, конечно же, поправить свое здоровье в Новом 2014 году! Напоминаем, с 1 по 8 января, включительно, Клиника не работает в связи с празднованием Нового года, однако в экстренных (послеоперационных) случаях звоните по телефону: +7 (499) 270-5474 доб.: 611.

RSS RSS   Полный архив новостей...

Клиника профессора Столяренко Мы лечим самые сложные заболевания глаз